top-menu

Intake formulier

Hieronder een paar vragen ter voorbereiding op het intake gesprek. Beantwoord deze vragen zo goed mogelijk, maar weet dat niet alle vragen verplicht zijn om te beantwoorden. Tijdens de intake is er voldoende ruimte om één en ander verder toe te lichten.

Jouw gegevens worden in een beveiligde omgeving opgeslagen die alleen door mij in te zien is. Ik ga respectvol om met jouw privacy lees meer

Algemene gegevens


Geslacht


Aanvullende gegevens



Heb je kinderen?

Via welke weg ben je bij mij terecht gekomen?

Doorverwijzing professional

  • Heb je contact gehad met je huisarts of een andere professional over deze hulpvraag?
  • Ben je door een andere professional doorverwezen?


  • Geef je mij toestemming om contact op te nemen met de doorverwijzer?

    Hulpvraag


  • Ben je onder medische / psychologische / psychiatrische behandeling (geweest)?

  • Slik je momenteel medicijnen?

    Doelen

    Formuleer je doelen concreet en in positieve bewoording (dus: wat je wel wilt in plaats van wat je niet meer wilt).

    Overige informatie

    Huisarts


    Geef je mij toestemming om contact op te nemen met de huisarts?

     


    Deze informatie wordt via een beveiligde omgeving verzonden.

  • Reacties zijn gesloten.